衢州市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善衢州市城镇职工基本医疗保险制度体系，保障参保人员门诊医疗，根据国家、省有关规定和《衢州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》（衢政发〔2009〕69号）文件精神，结合本市实际，制订本暂行办法。
第二条 参加本市城镇职工基本医疗保险的用人单位和参保人员适用本暂行办法。
第三条 城镇职工基本医疗保险门诊统筹（以下简称门诊统筹）遵循保障基本、统筹共济，待遇水平与经济社会发展水平相适应的原则。
第四条 门诊统筹基金实行社会统筹，单独建账，纳入财政专户管理。
第五条 各级社会保障行政部门负责全市门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作。各级社会保险经办机构负责门诊统筹的待遇给付、财务核算及门诊统筹定点医疗机构协议管理等业务经办工作。
各级财政部门依照社会保险基金财务制度做好门诊统筹基金的财政专户管理、财务监督等相关工作。
各级地方税务部门负责门诊统筹费的征缴工作。
各级卫生行政部门负责做好门诊统筹定点医疗机构建设及相关的医疗业务指导、监督工作。
第二章 参保范围和待遇享受时间
第六条 本市各类用人单位及其职工和退休人员、城镇个体经济组织及其从业人员、自由职业者及退休人员应按规定参加门诊统筹。
第七条 门诊统筹实施当月，实行当月缴费、次月享受待遇。2010年7月1日市区开始门诊统筹保险费征缴工作，参保人员于2010年8月1日开始享受门诊统筹待遇。其它县（市）2011年1月1日开始门诊统筹保险费征缴工作，参保人员于2011年2月1日开始享受门诊统筹待遇。
第八条 参保人员首次参保或中断缴费后续缴的，在办理参保（续保）手续并缴费的次月开始享受门诊统筹待遇。
第九条 参保人员发生欠费或中断缴费，次月即暂停待遇享受。补缴欠费的当月即恢复待遇享受。
第三章 基金筹集标准和管理
第十条 门诊统筹基金由以下部分组成：
（一）用人单位和参保人员共同缴纳的门诊统筹费；
（二）政府对相关人员的补贴；
（三）门诊统筹基金的利息等增值收益；
（四）门诊统筹费滞纳金；
（五）其他收入。
第十一条 缴费基数：
（一）所有用人单位以全部在职职工工资总额和退休人员养老金总和作为缴纳门诊统筹费的缴费基数。
职工缴费基数按国家规定的职工工资统计口径计算。低于全省上年度职工月平均工资60%的按全省上年度职工月平均工资60%确定，高于全省上年度职工月平均工资300%的按全省上年度职工月平均工资300%确定。
退休人员门诊统筹费的缴费基数按本人6月份的月养老金确定；当年退休的人员，退休后的缴费基数按首次核定的月养老金确定。退休人员的缴费基数申报确定：机关单位按退休人员的退休费和规范后的津补贴两部分确定；事业单位按退休人员的退休费和各项津补贴两部分确定；企业单位按退休人员的基本养老金确定。
用人单位按工资总额确定的缴费基数不得低于本单位在职参保职工个人缴费基数之和。
（二）个体工商户、城镇自由职业人员缴费基数确定：低于上年度当地在岗职工月平均工资80%的按上年度当地在岗职工月平均工资80%确定；高于上年度当地在岗职工月平均工资300%的按上年度当地在岗职工月平均工资300%确定。
（三）缴费基数调整时间为每年7月1日。
第十二条 缴费比例：
（一）以用人单位参保缴费的：用人单位按缴费基数的0.5%缴纳门诊统筹费，职工个人按缴费基数的1%缴纳门诊统筹费；
（二）以自由职业者身份参保缴费的：按缴费基数的1.5%缴纳门诊统筹费；
（三）各级政府按行政区划内无管理主体企事业单位退休人员年度缴费基数之和的1.5%予以补贴；
（四）退休人员个人不缴纳门诊统筹费。
第十三条 门诊统筹费征缴和基金管理按国家、省、市有关规定执行。
第四章 门诊统筹基金支付范围
第十四条 普通门诊医疗费用是指特殊病种门诊以外的门（急）诊医疗所发生的医疗费用。参保人员在未联网的定点医疗机构发生的医疗费用和在定点零售药店自行购药所发生的费用，门诊统筹基金不予支付。
第十五条 门诊统筹基金支付参保人员的普通门诊基本医疗费用，应当符合城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录范围及疾病目录的相关规定，门诊统筹用药按城镇职工基本医疗保险药品目录管理执行，遇国家、省另有规定的，按有关规定执行。
第五章 门诊统筹待遇
第十六条 门诊统筹待遇享受的最低缴费年限相关规定：
（一）全市范围内，参保人员（1997年12月31日以前参加职工基本养老保险，1998年1月1日后退休的人员简称“中人”和1998年1月1日后首次参加职工基本养老保险的人员简称“新人”）退休以后要继续享受门诊统筹待遇应符合下列缴费年限条件之一：
1、2010年6月30日前，已经参加城镇职工基本医疗保险的“中人”，到达法定退休年龄时，门诊统筹实际累计缴费年限满10年；“新人”门诊统筹累计实际缴费年限满15年。
2、2010年7月1日后，首次参加城镇职工基本医疗保险的“中人”，到达法定退休年龄时，门诊统筹累计实际缴费年限满15年；“新人”门诊统筹累计实际缴费年限满20年。
（二）以自由职业身份参保缴费的参保人员办理领取养老金（退休）手续时，门诊统筹实际缴费年限不到规定条件的，可以在办理领取养老金（退休）手续前进行一次性补缴。
其中：原破产、改制时领取安置费的参保人员，在2010年7月1日至2014年12月31日过渡期内到达领取养老金（退休）年龄的，门诊统筹待遇享受条件仍由各地参照住院统筹待遇和个人帐户待遇相关条件自定。市本级该类人员从2010年7月1日起到办理领取养老金（退休）手续时门诊统筹缴费未中断过的，在办理领取养老金（退休）手续时达不到最低缴费年限，不执行补足最低缴费年限的规定。 2015年1月1日起全市统一执行本条第（一）款规定的条件标准。
（三）从按双基数缴费的用人单位退休且退休后单位仍为其缴费的参保人员，不执行补足最低缴费年限的规定。但用人单位歇业、被撤销、宣告破产、改制或其他原因终止缴费的，应在终止缴费之前按规定补足退休人员的最低缴费年限不足部分，按第一顺序从单位财产中提取并缴纳给社会保险经办机构。
（四）补足缴费年限的补缴标准：按办理补缴手续当时本人正常缴费的缴费基数和比例标准补缴。
（五）参保人员到达法定退休年龄时，个人帐户缴费年限达不到个人帐户待遇继续享受条件又不愿补足的，自愿终止个人帐户医疗保险关系的，可以在办理领取养老金（退休）手续前由本人提出申请，将门诊统筹实施前的个人账户实际缴费年限按1:1比例折算成门诊统筹实际缴费年限。
第十七条 在一个自然年度内，门诊统筹基金支付设起付标准和最高支付限额，起付标准为400元，累计最高支付限额为2000元。
第十八条 起付标准以下或最高支付限额以上的门诊医疗费用由个人承担，起付标准以上最高支付限额以下的门诊医疗费用由门诊统筹基金和参保个人共同承担。
第十九条 起付标准以上的门诊医疗费用门诊统筹基金按下列标准支付：年累计普通门诊医疗费起付标准以上至1000元（含1000元），门诊统筹基金支付40%；年累计普通门诊医疗费1000 元以上至2000元（含2000元），门诊统筹基金支付50%；退休人员门诊统筹基金支付比例，每段增加5 个百分点。
第二十条 参保人员患病住院期间，不得同时享受门诊统筹待遇；参保人员享受特殊病种门诊医疗保险待遇的部分，不得重复享受普通门诊统筹待遇。
第二十一条 申请异地定点的退休人员和长驻外地工作人员门诊医疗保障采取包干形式解决，按各县（市、区）行政区划内上年度发病人员门诊统筹基金人均支付数（按退休人员和在职人员）发放给本人。
（一）以下情形可享受年度包干费：
1、自然年度内全年在异地定点的；
2、办理养老金领取手续的次月就申请异地定点的；
3、年度内异地定点期间死亡的。申请异地定点退休人员死亡当年的门诊包干费按上年度发病人员门诊统筹基金人均支付数发放。
（二）以下情形不享受年度包干费：
1、年度中办理取消异地定点的；
2、年度内先开通医疗保险卡（社会保障卡，下同）中门诊统筹保险刷卡功能，后申请异地定点的。
第六章 门诊就医管理
第二十二条 参保人员应当凭医疗保险卡在联网的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构刷卡就诊，并当即结清应个人自负的费用。
第二十三条 参保人员应配合医生查对身份并提供医疗保险卡，医疗保险卡只能用于参保者本人就诊，不得转借他人或变相购买与医疗无关的物品。参保人员在定点医疗机构就诊时，应自觉遵守基本医疗保险服务管理的各项规定，不得要求医务人员违规变造、更改医疗文书和各种病情证明材料，不得多开药或重复开药。如发生违规行为，先暂停该参保人员的医疗保险卡结算，查实后再按有关规定处理。
第二十四条 下列情形发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付：
（一） 参保人员在未联网的定点医疗机构发生的门（急）诊医疗费用；
（二）参保人员未刷卡就诊发生的医疗费用；
（三）住院期间发生的门诊医疗费用；
（四）申请异地定点人员在本地医院发生的门（急）诊医疗费用；
（五）其他不属基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。
第七章 门诊医疗费用结算管理
第二十五条 参保人员在联网定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的门（急）诊医疗费，应由个人承担的部分由个人以现金或医保个人账户资金向就诊定点医疗机构当场结付；应由门诊统筹基金支付的部分，由定点医疗机构按规定申报结算。
第二十六条 参保人员在定点医疗机构发生的门（急）诊医疗费的全市执行统一结算办法，具体办法另行制定。
第八章 附则
第二十七条 本暂行办法未涉及的问题按衢州市城镇职工基本医疗保险有关管理规定执行。
第二十八条 本暂行办法由市社会保障行政部门负责解释。
第二十九条 本暂行办法自2010年7月1日起施行。
